一、書寫要求參照一般病歷并注意?？铺攸c。1.現病史(1)耳部病史:耳痛:部位、性質、程度。耳鳴:時間、強度、音調(高、低頻),他覺性或主觀性。耳聾:突發性、進行性,程度。眩暈:頻發、偶發,發作時伴惡心、嘔吐否,耳內脹滿感、步...[繼續閱讀]

    入院記錄姓名:張××性別:男年齡:35歲婚否:已婚出生地:云南羅平民族:漢族單位或部別:××縣××銀行職業或職務:職員入院日期:2002年10月23日病史采取日期:2002年10月23日病史記錄日期:2002年10月23日病史陳述者:患者本人(可靠)主訴:左側牙...[繼續閱讀]

    一、書寫要求1.現病史同普通外科病歷,但須注意下列各項。(1)詢問燒傷的時間、原因、經過、受傷時環境、衣著、滅火方法,有無其他外傷及中毒,確定有無休克、吸入性損傷,了解轉送工具與路途、時間等;電燒傷患者注意詢問電壓、...[繼續閱讀]

    入院記錄姓名:王××性別:男年齡:26歲婚否:未婚出生地:湖北省民族:漢族單位或部別:××部隊××分隊職業或職務:干部入院日期:2003年4月20日病史采取日期:2003年4月20日病史記錄日期:2003年4月20日病史陳述者:患者本人(可靠)主訴:發熱20天...[繼續閱讀]

    入院記錄姓名:×××性別:男年齡:48歲婚否:已婚出生地:云南景洪市民族:漢族單位或部別:云南省××市××縣職業或職務:農民入院日期:2002年12月29日病史采取日期:2002年12月29日病史記錄日期:2002年12月29日病史陳述者:患者本人(可靠)主訴...[繼續閱讀]

    首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄。一、書寫要求1.應當在患者入院8小時內完成。2.內容包括病例特點、診斷依據、鑒別診斷及診療計劃等。診斷依據包括中醫辨病,辨病依據與西醫診斷依據...[繼續閱讀]

    日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。一、書寫要求1.由經治醫師書寫,也可由實習醫師或試用期醫師書寫并簽名。2.書寫時首先標明記錄日期,另起一行記錄具體內容。3.對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時...[繼續閱讀]

    上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。上級醫師查房記錄包括主治醫師首次查房記錄、主治醫師日常查房記錄及科主任或具有副主任醫師以上專...[繼續閱讀]

    疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持,召集有關醫務人員對入院10天內確診困難或療效不確切病例進行的討論。一、書寫要求1.內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務...[繼續閱讀]

    交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際,交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。一、書寫要求1.內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經...[繼續閱讀]